Актуальні питання інфекцій сечової системи у дітей

Прочитаєте за: 7 хв. Слідкуйте за «Новини Полтавщини» в Google

Інфекції сечових шляхів і нирок є найчисленнішою групою у структурі нефрологічних захворювань та посідають друге-третє місце серед інфекційних захворювань. Поряд із маніфестними проявами хвороби існують малосимптомні варіанти. Останні нерідко мають латентний перебіг, маніфестують на тлі інтеркурентних інфекцій у дитячому віці та з початком статевого життя у підлітків. Ознаки згаданої патології можуть поновлюватися під час вагітності.

Тривалий перебіг інфекції сечових шляхів може приводити до зниження функції нирок за рахунок тубулоінтерстиціального процесу та порушень уродинаміки. Кінцевим етапом розвитку процесу може бути зморщена нирка та хронічна ниркова недостатність. Таким чином, актуальність проблеми інфекційного ураження сечових шляхів обумовлена підвищенням його поширеності та високим розвитком хронізації процесів.

До інфекцій сечових шляхів і нирок належать інфекції нижніх сечових шляхів (цистит, уретрит, уретральний синдром) та і верхніх сечових шляхів (пієлонефрит).

Збудником інфекцій сечових шляхів і нирок (ІСШН) найчастіше (80-90%) є мікробна грамнегативна флора (кишкова паличка, протей, клебсієла, ентерокок). Рідше етіологічним чинником може бути – грампозитивна (5-7%), а саме стафілококи, а також віруси (аденовіруси, ентеровіруси, віруси герпетичної групи (1-5) і парагрипу); гельмінти; внутрішньоклітинні збудники (хламідії, мікоплазма, уреоплазма).

Спектр мікроорганізмів, які спричиняють ІСШН, різноманітний і залежить від віку, статі, шляху поширення та форми захворювання. У хлопчиків уретральний синдром найчастіше виникає за наявності фімозу, у дівчаток – вульвіту, вульвовагініту. Пієлонефрит у дітей переважно розвивається на тлі аномалій розвитку сечових шляхів, при цьому шлях появи збудника в нирках – лімфогенний.

Діагностичні критерії інфекції сечових шляхів

Цистит встановлюється на підставі:

  • ·​ частих, болючих сечовипускань (особливо наприкінці сечовипускання);
  • ·​ імперативних потягів до сечовипускання;
  • ·​ болю над лоном;
  • ·​ відсутні ознаки загальної інтоксикації;
  • ·​ виражена лейкоцитурія непрофільного типу;
  • ·​ свіжа еритроцитурія;
  • ·​ незначна протеїнурія;
  • ·​ загальний аналіз крові та біохімічні показники крові в нормі;
  • ·​ бактеріурія;
  • ·​ дані ультразвукового дослідження.

Пієлонефрит (ПН) належить до інфекції верхніх сечових шляхів (ІВСШ) і є мікробно-запальним процесом у тубулоінтерстиціальній тканині нирок. У залежності від перебігу розрізняють гострий (тривалість до 6 місяців) та хронічний ПН.

Гострий пієлонефрит ділиться на первинний і вторинний. При наявності фізіологічно і анатомічно нормального сечового тракту, нормальної функції нирок, відсутності інфекції нижніх сечових шляхів, можна говорити про первинний (не ускладнений) ПН.

Критеріями хронічного перебігу є тривалість процесу (більше 6 місяців) або наявність обструкції сечовивідних шляхів. Остання може бути функціональною (нейрогенні розлади сечовипускання, міхурово-сечоводний рефлекс і органічною, обумовлена каменем, кістозною дисплазією).

В залежності від ступеня порушення функції нирок виділяють пієлонефрит без порушення або з порушенням функції нирок (гостра і хронічна ниркова недостатність).

Рецидив пієлонефриту документують при наявності клініко-лабораторної симптоматики і виділення збудника, що має місце при епізоді захворювання.

При первинному пієлонефриті збудник захворювання попадає в нирку, як правило, гематогенним чи лимфогенним шляхом, а при вторинному – висхідним шляхом, піднімаючись з сечового міхура. Найбільш частим збудником ПН є кишкова паличка та інша флора кишківника (часто на фоні дисбактеріозу), захворювань шлунково-кишкового тракту.

Для пієлонефриту характерна наявність екстраренальних симптомів: фебрильна температура, інтоксикація, біль у животі (у маленьких дітей) або в поперековій ділянці (у старших дітей). В аналізі крові виявляється нейтрофільний лейкоцитоз, збільшення гострозових показників і ШОЕ. Сечовий синдром представлений бактеріурією, протинурією, нейтрофільною лейкоцитурією і мікропротеінурією. У випадку папілярного некроза в сечовому осаді присутні еритроцити, інколи перевищують по кількості лейкоцити. На відміну від інфекції нижніх сечових шляхів при пієлонефриті спостерігається нейтральна або лужна реакція сечі, що пов’язано з масивним розмноженням бактерій у нирці.

За останні роки помітно зросла інформаційність і доступність методів дослідження сечі. Так, при пієлонефриті дитина повинна пройти наступні лабораторні обстеження: загальні аналізи крові та сечі, аналіз сечі по Нечипоренку, аналіз сечі по Зимницькому, уролейкограма, бактеріальне дослідження сечі на мікрофлору та чутливість до антибіотиків, біохімічний аналіз крові ( ниркові: креатенін, сечовина, залишковий азот) та консультацію гінеколога, отоларинголога.

Обов’язковими обстеженнями у дитини з пієлонефритом є УЗД нирок і мікційна цистографія, яку потрібно проводити після 2-х епізодів ІСШ у дівчаток і першого епізоду у хлопчиків. Мета – виключення обструкції, міхурово-сечовідний рефлекс або нейрогенну дисфункцію сечового міхура.

Незрілість сечовивідних шляхів у дітей, прихований перебіг інфекцій не рідко обумовлюють наявність безсимптомної бактеріурії. Остання документується при виявленні у середній порції ранкової сечі 100 000 і вище мікробних тіл в 1 мл при відсутності інших клініко-лабораторних проявів захворювань сечовивідної системи.

В 1% дівчаток дошкільного віку і у 5% у дівчаток до 15 років при планових обстеженнях сечі виявляють бактеріурію. Можна виділити три варіанти перебігу та ісходу безсимптомної бактеріурії: маніфестація захворювання сечовивідної системи

(пієлонефритом або циститом – 10%, самостійна ліквідація бактеріурії – 80-70% і транзиторне збереження бактеріурії – 10-20%).

Сучасні методи лікування інфекцій сечових шляхів

На жаль, лікування пієлонефриту та інфекції сечовивідних шляхів буває успішним далеко не в усіх хворих. Рецидиви виникають більш, як у 30% випадках. Принципи лікування пієлонефриту: етіотропна терапія – призначення антибіотиків; патогенетична – дезінтоксикація, симптоматичне лікування; жарознижуючі чи профлікування після досягнення ремісії.

Вибір антимікробного засобу ґрунтується на:

  • ·​ високій чутливості збудника до препарату;
  • ·​ здатності антибіотика не тільки швидко проникати до вогнища запалення, але й створювати терапевтично ефективні концентрації в сечі;
  • ·​ якнайменшій нефротоксичності препарату порівняно з іншими, що мають таку саму антимікробну активність і створюють такі самі терапевтично ефективні концентрації в сечі;
  • ·​ хорошій переносимості дітьми;
  • ·​ відсутності вираженого впливу на мікробіоциноз кишківника.

Тривалість курсу антимікробної терапії залежить від:

  • ·​ особливостей циклу розвитку і розмноження збудників;
  • ·​ характеру перебігу захворювання;
  • ·​ тяжкості загострення;
  • ·​ індивідуальної переносимості антимікробних препаратів.

У дітей з пієлонефритом для стаціонарного лікування є необхідність парентеральна (внутрішньовенна) терапія антибіотиками. Слід визначити, що внутрішньом’язове введення антибіотиків сьогодні не практикується.

Як емпіричну терапію при маніфестному перебігу пієлонефриту не залежно від віку хворих, використовують «захищені пеніциліни» (амоксіцилін з клавулановою кислотою) або цефалоспорини. Популярність препаратів цефалоспоринового ряду пояснюється багатьма їх позитивними властивостями: широким спектром антимікробної дії; бактерицидним механізмом дії; хорошою переносимістю і невеликою частотою побічних ефектів; простотою і зручністю дозування, особливо у нових препаратів.

Одне з центральних місць у педіатричній практиці займають цефалоспорини ІІ-ІІІ-ої генерації:

1.​ Цефалоспорини ІІ-ого покоління: цефуроксім, цефокситин;

2.​ Цефалоспорини ІІІ-ого покоління: цефотаксим, цефтриаксон, а також це фікс, цедекс, цефодокс.

Також добре себе зарекомендували антибіотики групи аміноглікозидів (амікін, амікацин, лорікацин), групи макролітів (клацид, азитроміцин, роваміцин) та уроантисептики (5-НОК, нітрофурантоїн, фурамаг).

Критерієм ефективності лікування ПН є нормалізація температури тіла дитини (на 2-4-й день), ліквідація бактеріурії (на 4-5-й день), нормалізація аналізів сечі (на 5-7-й день), крові (на 9-10-й день). У разі лікування за стандартною схемою протягом 2-3 тижнів використовують послідовно дві пари антимікробних засобів (антибіотик парентиральний+уросептик).

Враховуючи тривалість антимікробної терапії слід призначити пробіотики (симбітер, лінекс, хілак, лацидофіл, йогурт в капсулах, біфі-форм).

Після закінчення основного курсу антибіотикотерапії призначають 1/3-1/4 дози уроантисептика однократно на ніч протягом одного місяця (частіше у дівчаток). У випадку рецидиву ПН, вторинного процесу ця профілактична доза може застосовуватися тривало, до 2 років, зі зміною препарату кожні 3-6 місяців. Слід пам’ятати, що після перенесеного гострого пієлонефриту бар’єрні властивості тканини нирок відновлюються протягом року, що робить її уразливою для контамінуючих бактерій.

При вторинному пієлонефриті профілактичне лікування може проводитися двома протимікробними препаратами (антибіотик+уроантисептик) по 10-12 днів кожного місяця разом з фізіотерапевтичними методами (електрофорез із 0,33% аспірином, парафінові аплікації на ділянку сечового міхура або ампліпульсу).

Симптоматичні засоби, мембраностабілізуючі та вітамінні препарати можуть в якійсь мірі забезпечити більш комфортний стан ураженому організму. Разом з тим всі ці ліки не є лідируючими в лікуванні пієлонефриту, і чекати стійкого ефекту можна лише при адекватно підібраній антибактеріальній терапії.

У залежності від досягнутих результатів лікування можна умовно виділити три групи пацієнтів. До першої відносяться пацієнти зі стійким терапевтичним ефектом (відсутність скарг та рецидивів мікробного процесу протягом 3 років, що розцінюється, як одужання). У другої групи пацієнтів досягнута часткова ремісія, що потребує активного ведення та спостереження за хворими. Третю групу складають хворі, у яких, не зважаючи на лікування, захворювання прогресує і розвивається втрата функції нирок з формуванням хронічної ниркової недостатності.

Тож можна зазначити, що проблема інфекції сечової системи у дітей виходить за рамки нефрологічної та урологічної, і є педіатричною проблемою в зв’язку з поширеністю захворювання в дитячій популяції. Крім того, нирки нерідко стають «органом-мішенню» для інфекції на фоні частих інтеркурентних захворювань та гіпоімунних станів.

Лікар-нефролог дитячий

консультативної поліклініки

Полтавської обласної дитячої

клінічної лікарні

Бєлорус Олена Григорівна

матеріал підготував/ла: Дмитро Кравченко

Читайте нас у Telegram

Приєднатися
Поділитись новиною:

Схожі новини: